子午|杭州自来水污染事件：“系统”是如何失灵的?

　　杭州余杭自来水污染事件是一个典型的样本，该事件不仅暴露了城市供水系统的脆弱性，也检验了公共卫生危机应对机制的效能。如果人们不能从这个事件中汲取足够的教训，很多人们习以为常的公共事务都将面临不可预知的危险。

　　结合官方的几份通报，我们先来回顾一下事件发生、演变的过程。

　　7月16日上午8时，余杭区仁和水厂首次检测到水质嗅味指标异常，但此时尚未启动公众预警机制。

　　约9时起，仁和街道及良渚街道的多个小区居民陆续发现自来水散发强烈刺激性气味，居民描述为“死老鼠味”、“化粪池臭味”或“腐鱼烂虾味”。由于信息发布严重滞后，后来被指斥为谣言的民间消息通过社交媒体扩散，很多居民通过“谣言”才知道自来水污染的情况，被迫展开自救，超市的瓶装水被抢购一空。

　　上午9时，水务部门确认苕溪取水口原水异常后，启动应急预案，但并未立即切断污染水的供应，也并未向居民公布自来水污染情况，部分居民在不知情状况下已使用污染水进行烹饪、洗漱，导致后续出现身体不适症状。余杭区第一人民医院陆续接诊12名疑似水质相关病例，症状主要为腹泻、皮肤瘙痒，所幸均为轻症。

　　下午13:30，水务部门启用备用水源(三白潭水库)供水，此时才切断污染源。随后水务部门组织120余名工作人员对主干管网及支管进行分段冲洗消毒，但据不同居民在社交媒体提供的照片和视频证据显示，二次供水水箱部分的冲洗非常敷衍，这里可能有水务部门自身人手不足、工作量巨大的原因。

　　下午16:30 ，主管网恢复供水。

　　直到当晚21:44，余杭水务部门才通过自己部门的公众号发布第一份情况通报，相关内容并未发布到关注用户更多的“余杭发布”，以至于水务部门的情况通报发布后，社交媒体仍旧是居民获取信息的主要渠道。

　　7月17日下午16:20，余杭水务发布第二份情况通报，宣布仁和、良渚街道水质已恢复，用户可以正常使用，建议用户在使用前对管路“存水”进行排放，并给出补偿方案(7月份每户减免5吨水费)。但是，部分小区居民在社交媒体反馈，放水后仍见浑浊黄色液体，棉柔巾包裹水龙头测试显示有深褐色附着物，很多居民持续报告异味问题。

　　7月18日，当地警方辟谣“自来水异味系人为粪水”。

　　7月19日下午15时许，余杭人民政府发布正式的情况通报，称已查明异味为“特定自然条件下藻类厌氧降解产生的硫醚物质”，具体原因待进一步溯源，宣布警方已依法查处“粪水混入管网”等网络谣言，承认事件对居民生活造成影响并致歉。

　　回顾事件的发生、发展过程，我们不难发现以下问题：

　　一是信息公开严重滞后，没有保障群众的知情权、监督权，水务部门早上8点发现异常，直到将近晚上22点才发布第一份情况通报，而且还不是通过最权威、扩散面最广的渠道(例如区域内群发短信)发布，这才给“谣言”传播留足了空间;“确认才通报”的保守做法与风险预防原则背道而驰，反映了水务部门没有担当，把自身“羽毛”放在了群众利益前面;多数家庭缺乏基本水质异常识别能力与应急知识，这反映了居民风险教育培训严重不足，更是对群众路线的严重背离。

　　二是应急处置措施不力，并未把群众利益和健康安全放在首要地位，早上8点发现异常后到下午13:30启用备用水源前既不告知居民、也不及时切断污染水，导致很多居民在不知情的情况下继续使用污染水。在水务部门人手有限的情况下，并未及时启动多部门的联合应急响应措施，专业清洗团队仅覆盖主管网，未深入小区二次供水系统，依赖用户“自行放水”清除末端污染，普通家庭难以彻底清洗、排放;医院虽接诊不适患者，但缺乏统一健康风险评估与追踪机制，体弱及敏感人群也未获针对性指导。

　　三是监测体系的僵化，水质检测过度依赖理化指标，在常规监测缺乏嗅味分析仪等快速感知技术的情况下，水务部门的监测人员对于最直观的嗅觉感知反而表现出“无知”，本来应该在取水源和水厂输出端就该发现的异常情况，被严重滞后发现。

　　四是补偿机制失衡，水务公司将事件归咎于“自然原因”，是对自身管理责任的逃避;5吨水费减免与居民实际损失严重脱节，未建立健康损害认定与赔偿机制，未充分保护群众利益，这背后体现出了群众监督权的严重缺位。

　　综上，当“系统”成员仅仅把公共服务事业当作一份职业，丧失了“为人民服务”的精神，把自身利益置于群众利益之上，必然会导致缺乏责任心、懒政、失职;对群众路线的背离，使得群众在公共事务面前缺乏充分的知情权、监督权以及参与权，更失去了参与的能力。一旦遇到不可预知的突发情况，系统能不失灵吗?

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